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2015年國務院工作報告中指出:“加快健全城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度,爭取到2020年建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生制度,實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。”所謂城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化是指城鄉(xiāng)居民在不考慮性別、年齡、種族、社會地位等因素下,根據(jù)自身需求由政府根據(jù)當前經(jīng)濟發(fā)展水平而提供機會均等、結(jié)果大體相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。本文正是基于這樣的概念理解下,以公共價值為研究視角,對我國當前現(xiàn)狀和路徑進行研究。
一、公共價值理論的基本內(nèi)容
1995年,美國哈佛大學資深教授馬克?莫爾在《創(chuàng)造公共價值:公共部門戰(zhàn)略管理》一書中先提出了公共價值的概念。他認為政府管理的目的是通過公眾集體表達的呼聲和期望的反映,為社會創(chuàng)造新的公共價值。公共價值理論的基本內(nèi)容包括:
一,強調(diào)創(chuàng)造公共價值。主張政府行為應該以公共價值的尋求和創(chuàng)造作為出發(fā)點,能夠根據(jù)環(huán)境的變化及時對公眾關(guān)心的問題作出回應,并大限度地滿足公眾的基本需求。
第二,拓展公眾參與,完善參與渠道。公共價值作為公眾集體偏好的集中反映,公眾的參與度將直接影響到公共價值的合理定位。同時,管理者需要不斷完善參與途徑,公眾偏好。
第三,建立開放、靈活的服務供給機制。主張管理者根據(jù)實際情況選擇佳的服務供給者,不管它是公共部門、私人部門還是其他任何部門,不考慮意識形態(tài),而是通過公開競爭的方式以達到服務供給的佳效果。
二、我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化現(xiàn)狀分析
1.我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化已經(jīng)取得的成績。先,城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系日趨完善。
一,從醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資方面。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2011年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務總費用24345.91億元,比2009年高出6803.99億元,而到了2013年,國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入總費用則達到31868.95億元。短短5年間,政府對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入將近翻了一番。
第二,從醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的可及性方面。表現(xiàn)在兩方面:
一是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員的總量持續(xù)增長,人員結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,2013年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務人員總數(shù)達979萬人,同比2011、2012分別增長9萬和6萬人。在人員結(jié)構(gòu)優(yōu)化方面,2013年城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備的研究生、大學生、大專生分別比2010年提高了1%、2.7%、2.5%。
二是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總量持續(xù)增加,分工更加明確。截止2013年底,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)達97.4萬個。其中綜合性醫(yī)院15887個、??漆t(yī)院5127個、婦產(chǎn)科醫(yī)院558個。在辦醫(yī)模式上,社會辦醫(yī)、個人辦醫(yī)、私營辦醫(yī)都相繼出現(xiàn),并不斷發(fā)展壯大。其次,公眾利益表達渠道日益完善。公眾利益表達渠道是公眾利益訴求的重要載體,公眾通過合理的表達渠道形成正確的公眾偏好,政府根據(jù)公眾的集中偏好大程度地定義和實現(xiàn)公共價值。當前,我國主要的表達渠道有人民代表大會、聽證會、大眾媒體、信訪等多種形式,他們在廣搜民意、傾聽民聲,滿足公眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求方面各自發(fā)揮著不可替代的作用。
后,社會資本辦醫(yī)踴躍進入醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域。隨著醫(yī)療體制改革深入,社會資本的地位和作用日益受到重視,政府先后出臺政策鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,2005年我國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)約18703個,其中公立醫(yī)院15483個,民營醫(yī)院3220個。到2013年,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)發(fā)展到了24709個,其中公立醫(yī)院13396個,民營醫(yī)院11313個。8年間,民營企業(yè)增加近8000多個,其數(shù)量幾乎與公立醫(yī)院有齊頭并進的趨勢。
2.我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化存在的問題。
先,城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源配置不均等。
一,醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費投入不均。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2009年我國城市衛(wèi)生經(jīng)費約13535.61億元,農(nóng)村4001億元,城市高出農(nóng)村9529.3億元。到2013年,城市衛(wèi)生費用約23644.95億元,農(nóng)村8024億元,城市高出農(nóng)村15620.95億元。通過數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn),雖然城鄉(xiāng)經(jīng)費都有所增長,但城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生費用的實際差距卻越來越大。
第二,醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置不均。當下,我國大部分的人才都主要集中在東部沿海發(fā)達城市,而西部及大部分農(nóng)村地區(qū)人力資源匱乏。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2013年東部沿海發(fā)達地區(qū)醫(yī)護人員約422萬,像廣東這種典型的發(fā)達城市醫(yī)護人員高達79萬人。而西部落后地區(qū)醫(yī)護總?cè)藬?shù)才260萬,像西藏、青海這些地區(qū)的醫(yī)護總?cè)藬?shù)加起來還達不到我國發(fā)達城市中一個城市的衛(wèi)生人員數(shù)量。
第三,醫(yī)療衛(wèi)生物力資源配置不均。除了在衛(wèi)生機構(gòu)的床位上差距頗大以外,在醫(yī)療設(shè)備配備方面,農(nóng)村由于資金缺乏也是遠遠不及城市的。
其次,公眾參與意識差異。
一,公眾受教育程度不同。農(nóng)民通常受教育程度不高,加上信息閉塞,當?shù)厝狈^好的醫(yī)療衛(wèi)生條件,很難形成正確的健康觀念,他們往往是自感身體不適時才會考慮參與其中。而城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務條件較好,醫(yī)療設(shè)施齊全,因而在對待健康方面城市居民更容易形成正確的認識,進而自愿參與的人數(shù)較多,維護自己權(quán)利的意識更強。
第二,公眾利益受溝通渠道影響。在我國,農(nóng)民作為整個社會的弱勢群體,話語權(quán)很弱,其利益訴求及其容易遭到忽視,甚是損害。雖然我國利益表達渠道形式上日益豐富,但農(nóng)民能真正利用的卻很少。就人大而已,農(nóng)村和城市的人大代表相差懸殊,而我國農(nóng)村人口基數(shù)較大,有限的農(nóng)村人大代表是無法有效表達農(nóng)民利益訴求的。
后,社會資本辦醫(yī)分配不均。在我國,由于城鄉(xiāng)間經(jīng)濟發(fā)展水平差異大,而社會辦醫(yī)機構(gòu)往往又是逐利性組織,所以他們更愿意設(shè)立在發(fā)達的城市,經(jīng)濟落后的農(nóng)村則少有設(shè)立。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,2013年我國城鄉(xiāng)社會辦醫(yī)機構(gòu)總數(shù)約24709個,城市8997個,農(nóng)村2316個。其中營利性質(zhì)的社會辦醫(yī)機構(gòu)約17269個,城市占了74%。因此,單從數(shù)據(jù)顯示城鄉(xiāng)社會辦醫(yī)分配差異已顯而易見。
三、公共價值理論下,我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化路徑思考
1.強化政府責任,實現(xiàn)公共價值大化。先,轉(zhuǎn)變政府職能,確立其醫(yī)療衛(wèi)生服務供給主導地位。一方面,政府應加快實現(xiàn)由經(jīng)濟建設(shè)型政府向公共服務型政府轉(zhuǎn)變,按照公共服務型政府的要求把實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化納入其職責中。另一方面,由于城鄉(xiāng)之間醫(yī)療信息不對稱,醫(yī)療市場存在著嚴重的市場失靈,僅靠市場力量難以做到城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平配置。而且過度的依賴市場來籌集醫(yī)療經(jīng)費和提供服務不僅不能使農(nóng)民充分的享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,還會加大城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務差距。所以,政府應該迅速確立其在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的主導地位,轉(zhuǎn)變過去以市場為主導的供給模式,將醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共品平等的向城鄉(xiāng)居民供給。其次,優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。當前,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務經(jīng)費上、醫(yī)療衛(wèi)生服務人員配備上、醫(yī)療衛(wèi)生服務設(shè)施的供給上。因此,我們應該對癥下藥,分別從以下三個方面進行著手。
一,加大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費投入,把有限的資源合理配置到需要的地方去,做到統(tǒng)籌兼顧,縮小城鄉(xiāng)差距。
第二,在人員素質(zhì)方面,通過優(yōu)質(zhì)的培訓機構(gòu),鼓勵醫(yī)學畢業(yè)生到農(nóng)村基層就業(yè),建立專門的農(nóng)村輸入醫(yī)學人才學校;在人員數(shù)量上,通過提高福利待遇鼓勵城市閑置衛(wèi)生人員去農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務。
第三,加大農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施的投入,同時可以將城市閑置的機器設(shè)備轉(zhuǎn)移到農(nóng)村基層醫(yī)院,提高其利用率。
2.暢通公眾參與渠道,實現(xiàn)公眾廣泛參與。
先,加強健康教育宣傳,鼓勵公眾廣泛參與。健康意識的培養(yǎng)是促進公眾參與醫(yī)療衛(wèi)生服務的要環(huán)節(jié)。一方面,政府應積極響應國家號召,有組織地向農(nóng)民普及醫(yī)療衛(wèi)生服務知識,讓他們了解,體會到參與其中的好處。另一方面,農(nóng)民要積極配合,樹立正確的健康觀念,主動參與其中。其次,建立農(nóng)民利益表達機制。實現(xiàn)農(nóng)民利益訴求的有效表達,滿足農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本需求,是縮小城鄉(xiāng)差距的有效途徑。一方面,重視基礎(chǔ)組織作用。農(nóng)民作為一個龐大的弱勢群體,他們很多時候不能有效地表達自己的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求,這就需要發(fā)揮民間組織、基層組織的作用,幫助他們向上級政府有效地表達村民集體意見。同時,完善利益表達渠道。除了充分利用人大、信訪等一些傳統(tǒng)的表達渠道,還要學習當下流行的網(wǎng)絡(luò)渠道。另一方面,建立政府和農(nóng)民平等的對話機制。要求政府與農(nóng)民群眾平等、直接、公開地進行對,面對面的聽取群眾意見,回答群眾問題,及時有效地為群眾解決問題和提供幫助。
3.鼓勵社會資本辦醫(yī),實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源供給充足。
先,完善國家政策支持,鼓勵社會資本進入。
一,實行“嚴進寬發(fā)展”的準入機制。社會資本辦醫(yī)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要補充,國家是持鼓勵、支持、積極引進的態(tài)度。但對于要進入的資金形式需要充分的論證、調(diào)查,確保其資金雄厚和技術(shù)過硬;對于已經(jīng)進入的辦醫(yī)機構(gòu)則要給予充分的支持,為其營造良好的辦醫(yī)環(huán)境,以此作為我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化發(fā)展的有力支撐。
第二,公平稅收,適度的價格自主權(quán)。政府作為社會管理的制定者和監(jiān)管者,需要給辦醫(yī)主體營造一個公平的辦醫(yī)環(huán)境。在建立征稅標準時,要以盈利性與否作為是否征稅的標準而不是是否公立。
其次,加大醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的財政投入,為社會資本辦醫(yī)奠定物資基礎(chǔ)。社會資本辦醫(yī)雖然能在一定程度上彌補政府對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的財政不足,但并不能解決所有的問題。關(guān)鍵還在于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的自身發(fā)展。因此,只有加大我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的財政投入,完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展體系,社會資本辦醫(yī)的補充作用才可能得到大效用的發(fā)揮。
后,社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域時需要考慮到我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性。對于社會資本而言,必須認識到我國基本醫(yī)療服務的公益性和我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的差異性。在面對一些重大災情疫情發(fā)生時,能積極響應政府號召,做好政府安排的公共衛(wèi)生服務工作,對貧困的危重病人能本著先治療,再收錢的人道主義精神進行醫(yī)療救助;在面對我國落后的農(nóng)村地區(qū),醫(yī)療衛(wèi)生服務條件比較落后,需要社會資本到一些偏遠的、落后的農(nóng)村地區(qū)進行醫(yī)療衛(wèi)生服務,彌補落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏,實現(xiàn)其基本的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給。對于政府而言,在對社會資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域進行論證和審查時,必須兼顧到人民群眾對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求程度,不能盲目引入社會資本,而應本著認真負責的態(tài)度,以求終實現(xiàn)我國的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。
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2015年國務院工作報告中指出:“加快健全城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度,爭取到2020年建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生制度,實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。”所謂城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化是指城鄉(xiāng)居民在不考慮性別、年齡、種族、社會地位等因素下,根據(jù)自身需求由政府根據(jù)當前經(jīng)濟發(fā)展水平而提供機會均等、結(jié)果大體相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。本文正是基于這樣的概念理解下,以公共價值為研究視角,對我國當前現(xiàn)狀和路徑進行研究。
一、公共價值理論的基本內(nèi)容
1995年,美國哈佛大學資深教授馬克?莫爾在《創(chuàng)造公共價值:公共部門戰(zhàn)略管理》一書中先提出了公共價值的概念。他認為政府管理的目的是通過公眾集體表達的呼聲和期望的反映,為社會創(chuàng)造新的公共價值。公共價值理論的基本內(nèi)容包括:
一,強調(diào)創(chuàng)造公共價值。主張政府行為應該以公共價值的尋求和創(chuàng)造作為出發(fā)點,能夠根據(jù)環(huán)境的變化及時對公眾關(guān)心的問題作出回應,并大限度地滿足公眾的基本需求。
第二,拓展公眾參與,完善參與渠道。公共價值作為公眾集體偏好的集中反映,公眾的參與度將直接影響到公共價值的合理定位。同時,管理者需要不斷完善參與途徑,公眾偏好。
第三,建立開放、靈活的服務供給機制。主張管理者根據(jù)實際情況選擇佳的服務供給者,不管它是公共部門、私人部門還是其他任何部門,不考慮意識形態(tài),而是通過公開競爭的方式以達到服務供給的佳效果。
二、我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化現(xiàn)狀分析
1.我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化已經(jīng)取得的成績。先,城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系日趨完善。
一,從醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資方面。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2011年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務總費用24345.91億元,比2009年高出6803.99億元,而到了2013年,國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入總費用則達到31868.95億元。短短5年間,政府對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入將近翻了一番。
第二,從醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的可及性方面。表現(xiàn)在兩方面:
一是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員的總量持續(xù)增長,人員結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,2013年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務人員總數(shù)達979萬人,同比2011、2012分別增長9萬和6萬人。在人員結(jié)構(gòu)優(yōu)化方面,2013年城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備的研究生、大學生、大專生分別比2010年提高了1%、2.7%、2.5%。
二是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總量持續(xù)增加,分工更加明確。截止2013年底,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)達97.4萬個。其中綜合性醫(yī)院15887個、專科醫(yī)院5127個、婦產(chǎn)科醫(yī)院558個。在辦醫(yī)模式上,社會辦醫(yī)、個人辦醫(yī)、私營辦醫(yī)都相繼出現(xiàn),并不斷發(fā)展壯大。其次,公眾利益表達渠道日益完善。公眾利益表達渠道是公眾利益訴求的重要載體,公眾通過合理的表達渠道形成正確的公眾偏好,政府根據(jù)公眾的集中偏好大程度地定義和實現(xiàn)公共價值。當前,我國主要的表達渠道有人民代表大會、聽證會、大眾媒體、信訪等多種形式,他們在廣搜民意、傾聽民聲,滿足公眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求方面各自發(fā)揮著不可替代的作用。
后,社會資本辦醫(yī)踴躍進入醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域。隨著醫(yī)療體制改革深入,社會資本的地位和作用日益受到重視,政府先后出臺政策鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,2005年我國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)約18703個,其中公立醫(yī)院15483個,民營醫(yī)院3220個。到2013年,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)發(fā)展到了24709個,其中公立醫(yī)院13396個,民營醫(yī)院11313個。8年間,民營企業(yè)增加近8000多個,其數(shù)量幾乎與公立醫(yī)院有齊頭并進的趨勢。
2.我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化存在的問題。
先,城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源配置不均等。
一,醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費投入不均。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2009年我國城市衛(wèi)生經(jīng)費約13535.61億元,農(nóng)村4001億元,城市高出農(nóng)村9529.3億元。到2013年,城市衛(wèi)生費用約23644.95億元,農(nóng)村8024億元,城市高出農(nóng)村15620.95億元。通過數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn),雖然城鄉(xiāng)經(jīng)費都有所增長,但城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生費用的實際差距卻越來越大。
第二,醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置不均。當下,我國大部分的人才都主要集中在東部沿海發(fā)達城市,而西部及大部分農(nóng)村地區(qū)人力資源匱乏。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2013年東部沿海發(fā)達地區(qū)醫(yī)護人員約422萬,像廣東這種典型的發(fā)達城市醫(yī)護人員高達79萬人。而西部落后地區(qū)醫(yī)護總?cè)藬?shù)才260萬,像西藏、青海這些地區(qū)的醫(yī)護總?cè)藬?shù)加起來還達不到我國發(fā)達城市中一個城市的衛(wèi)生人員數(shù)量。
第三,醫(yī)療衛(wèi)生物力資源配置不均。除了在衛(wèi)生機構(gòu)的床位上差距頗大以外,在醫(yī)療設(shè)備配備方面,農(nóng)村由于資金缺乏也是遠遠不及城市的。
其次,公眾參與意識差異。
一,公眾受教育程度不同。農(nóng)民通常受教育程度不高,加上信息閉塞,當?shù)厝狈^好的醫(yī)療衛(wèi)生條件,很難形成正確的健康觀念,他們往往是自感身體不適時才會考慮參與其中。而城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務條件較好,醫(yī)療設(shè)施齊全,因而在對待健康方面城市居民更容易形成正確的認識,進而自愿參與的人數(shù)較多,維護自己權(quán)利的意識更強。
第二,公眾利益受溝通渠道影響。在我國,農(nóng)民作為整個社會的弱勢群體,話語權(quán)很弱,其利益訴求及其容易遭到忽視,甚是損害。雖然我國利益表達渠道形式上日益豐富,但農(nóng)民能真正利用的卻很少。就人大而已,農(nóng)村和城市的人大代表相差懸殊,而我國農(nóng)村人口基數(shù)較大,有限的農(nóng)村人大代表是無法有效表達農(nóng)民利益訴求的。
后,社會資本辦醫(yī)分配不均。在我國,由于城鄉(xiāng)間經(jīng)濟發(fā)展水平差異大,而社會辦醫(yī)機構(gòu)往往又是逐利性組織,所以他們更愿意設(shè)立在發(fā)達的城市,經(jīng)濟落后的農(nóng)村則少有設(shè)立。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,2013年我國城鄉(xiāng)社會辦醫(yī)機構(gòu)總數(shù)約24709個,城市8997個,農(nóng)村2316個。其中營利性質(zhì)的社會辦醫(yī)機構(gòu)約17269個,城市占了74%。因此,單從數(shù)據(jù)顯示城鄉(xiāng)社會辦醫(yī)分配差異已顯而易見。
三、公共價值理論下,我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化路徑思考
1.強化政府責任,實現(xiàn)公共價值大化。先,轉(zhuǎn)變政府職能,確立其醫(yī)療衛(wèi)生服務供給主導地位。一方面,政府應加快實現(xiàn)由經(jīng)濟建設(shè)型政府向公共服務型政府轉(zhuǎn)變,按照公共服務型政府的要求把實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化納入其職責中。另一方面,由于城鄉(xiāng)之間醫(yī)療信息不對稱,醫(yī)療市場存在著嚴重的市場失靈,僅靠市場力量難以做到城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平配置。而且過度的依賴市場來籌集醫(yī)療經(jīng)費和提供服務不僅不能使農(nóng)民充分的享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,還會加大城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務差距。所以,政府應該迅速確立其在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的主導地位,轉(zhuǎn)變過去以市場為主導的供給模式,將醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共品平等的向城鄉(xiāng)居民供給。其次,優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。當前,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務經(jīng)費上、醫(yī)療衛(wèi)生服務人員配備上、醫(yī)療衛(wèi)生服務設(shè)施的供給上。因此,我們應該對癥下藥,分別從以下三個方面進行著手。
一,加大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費投入,把有限的資源合理配置到需要的地方去,做到統(tǒng)籌兼顧,縮小城鄉(xiāng)差距。
第二,在人員素質(zhì)方面,通過優(yōu)質(zhì)的培訓機構(gòu),鼓勵醫(yī)學畢業(yè)生到農(nóng)村基層就業(yè),建立專門的農(nóng)村輸入醫(yī)學人才學校;在人員數(shù)量上,通過提高福利待遇鼓勵城市閑置衛(wèi)生人員去農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務。
第三,加大農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施的投入,同時可以將城市閑置的機器設(shè)備轉(zhuǎn)移到農(nóng)村基層醫(yī)院,提高其利用率。
2.暢通公眾參與渠道,實現(xiàn)公眾廣泛參與。
先,加強健康教育宣傳,鼓勵公眾廣泛參與。健康意識的培養(yǎng)是促進公眾參與醫(yī)療衛(wèi)生服務的要環(huán)節(jié)。一方面,政府應積極響應國家號召,有組織地向農(nóng)民普及醫(yī)療衛(wèi)生服務知識,讓他們了解,體會到參與其中的好處。另一方面,農(nóng)民要積極配合,樹立正確的健康觀念,主動參與其中。其次,建立農(nóng)民利益表達機制。實現(xiàn)農(nóng)民利益訴求的有效表達,滿足農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本需求,是縮小城鄉(xiāng)差距的有效途徑。一方面,重視基礎(chǔ)組織作用。農(nóng)民作為一個龐大的弱勢群體,他們很多時候不能有效地表達自己的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求,這就需要發(fā)揮民間組織、基層組織的作用,幫助他們向上級政府有效地表達村民集體意見。同時,完善利益表達渠道。除了充分利用人大、信訪等一些傳統(tǒng)的表達渠道,還要學習當下流行的網(wǎng)絡(luò)渠道。另一方面,建立政府和農(nóng)民平等的對話機制。要求政府與農(nóng)民群眾平等、直接、公開地進行對,面對面的聽取群眾意見,回答群眾問題,及時有效地為群眾解決問題和提供幫助。
3.鼓勵社會資本辦醫(yī),實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源供給充足。
先,完善國家政策支持,鼓勵社會資本進入。
一,實行“嚴進寬發(fā)展”的準入機制。社會資本辦醫(yī)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要補充,國家是持鼓勵、支持、積極引進的態(tài)度。但對于要進入的資金形式需要充分的論證、調(diào)查,確保其資金雄厚和技術(shù)過硬;對于已經(jīng)進入的辦醫(yī)機構(gòu)則要給予充分的支持,為其營造良好的辦醫(yī)環(huán)境,以此作為我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化發(fā)展的有力支撐。
第二,公平稅收,適度的價格自主權(quán)。政府作為社會管理的制定者和監(jiān)管者,需要給辦醫(yī)主體營造一個公平的辦醫(yī)環(huán)境。在建立征稅標準時,要以盈利性與否作為是否征稅的標準而不是是否公立。
其次,加大醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的財政投入,為社會資本辦醫(yī)奠定物資基礎(chǔ)。社會資本辦醫(yī)雖然能在一定程度上彌補政府對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的財政不足,但并不能解決所有的問題。關(guān)鍵還在于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的自身發(fā)展。因此,只有加大我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的財政投入,完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展體系,社會資本辦醫(yī)的補充作用才可能得到大效用的發(fā)揮。
后,社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域時需要考慮到我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性。對于社會資本而言,必須認識到我國基本醫(yī)療服務的公益性和我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的差異性。在面對一些重大災情疫情發(fā)生時,能積極響應政府號召,做好政府安排的公共衛(wèi)生服務工作,對貧困的危重病人能本著先治療,再收錢的人道主義精神進行醫(yī)療救助;在面對我國落后的農(nóng)村地區(qū),醫(yī)療衛(wèi)生服務條件比較落后,需要社會資本到一些偏遠的、落后的農(nóng)村地區(qū)進行醫(yī)療衛(wèi)生服務,彌補落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏,實現(xiàn)其基本的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給。對于政府而言,在對社會資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域進行論證和審查時,必須兼顧到人民群眾對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求程度,不能盲目引入社會資本,而應本著認真負責的態(tài)度,以求終實現(xiàn)我國的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。
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2015年國務院工作報告中指出:“加快健全城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度,爭取到2020年建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生制度,實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。”所謂城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化是指城鄉(xiāng)居民在不考慮性別、年齡、種族、社會地位等因素下,根據(jù)自身需求由政府根據(jù)當前經(jīng)濟發(fā)展水平而提供機會均等、結(jié)果大體相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。本文正是基于這樣的概念理解下,以公共價值為研究視角,對我國當前現(xiàn)狀和路徑進行研究。
一、公共價值理論的基本內(nèi)容
1995年,美國哈佛大學資深教授馬克?莫爾在《創(chuàng)造公共價值:公共部門戰(zhàn)略管理》一書中先提出了公共價值的概念。他認為政府管理的目的是通過公眾集體表達的呼聲和期望的反映,為社會創(chuàng)造新的公共價值。公共價值理論的基本內(nèi)容包括:
一,強調(diào)創(chuàng)造公共價值。主張政府行為應該以公共價值的尋求和創(chuàng)造作為出發(fā)點,能夠根據(jù)環(huán)境的變化及時對公眾關(guān)心的問題作出回應,并大限度地滿足公眾的基本需求。
第二,拓展公眾參與,完善參與渠道。公共價值作為公眾集體偏好的集中反映,公眾的參與度將直接影響到公共價值的合理定位。同時,管理者需要不斷完善參與途徑,公眾偏好。
第三,建立開放、靈活的服務供給機制。主張管理者根據(jù)實際情況選擇佳的服務供給者,不管它是公共部門、私人部門還是其他任何部門,不考慮意識形態(tài),而是通過公開競爭的方式以達到服務供給的佳效果。
二、我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化現(xiàn)狀分析
1.我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化已經(jīng)取得的成績。先,城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系日趨完善。
一,從醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資方面。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2011年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務總費用24345.91億元,比2009年高出6803.99億元,而到了2013年,國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入總費用則達到31868.95億元。短短5年間,政府對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入將近翻了一番。
第二,從醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的可及性方面。表現(xiàn)在兩方面:
一是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員的總量持續(xù)增長,人員結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,2013年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務人員總數(shù)達979萬人,同比2011、2012分別增長9萬和6萬人。在人員結(jié)構(gòu)優(yōu)化方面,2013年城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備的研究生、大學生、大專生分別比2010年提高了1%、2.7%、2.5%。
二是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總量持續(xù)增加,分工更加明確。截止2013年底,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)達97.4萬個。其中綜合性醫(yī)院15887個、??漆t(yī)院5127個、婦產(chǎn)科醫(yī)院558個。在辦醫(yī)模式上,社會辦醫(yī)、個人辦醫(yī)、私營辦醫(yī)都相繼出現(xiàn),并不斷發(fā)展壯大。其次,公眾利益表達渠道日益完善。公眾利益表達渠道是公眾利益訴求的重要載體,公眾通過合理的表達渠道形成正確的公眾偏好,政府根據(jù)公眾的集中偏好大程度地定義和實現(xiàn)公共價值。當前,我國主要的表達渠道有人民代表大會、聽證會、大眾媒體、信訪等多種形式,他們在廣搜民意、傾聽民聲,滿足公眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求方面各自發(fā)揮著不可替代的作用。
后,社會資本辦醫(yī)踴躍進入醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域。隨著醫(yī)療體制改革深入,社會資本的地位和作用日益受到重視,政府先后出臺政策鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,2005年我國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)約18703個,其中公立醫(yī)院15483個,民營醫(yī)院3220個。到2013年,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)發(fā)展到了24709個,其中公立醫(yī)院13396個,民營醫(yī)院11313個。8年間,民營企業(yè)增加近8000多個,其數(shù)量幾乎與公立醫(yī)院有齊頭并進的趨勢。
2.我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化存在的問題。
先,城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源配置不均等。
一,醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費投入不均。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2009年我國城市衛(wèi)生經(jīng)費約13535.61億元,農(nóng)村4001億元,城市高出農(nóng)村9529.3億元。到2013年,城市衛(wèi)生費用約23644.95億元,農(nóng)村8024億元,城市高出農(nóng)村15620.95億元。通過數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn),雖然城鄉(xiāng)經(jīng)費都有所增長,但城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生費用的實際差距卻越來越大。
第二,醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置不均。當下,我國大部分的人才都主要集中在東部沿海發(fā)達城市,而西部及大部分農(nóng)村地區(qū)人力資源匱乏。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2013年東部沿海發(fā)達地區(qū)醫(yī)護人員約422萬,像廣東這種典型的發(fā)達城市醫(yī)護人員高達79萬人。而西部落后地區(qū)醫(yī)護總?cè)藬?shù)才260萬,像西藏、青海這些地區(qū)的醫(yī)護總?cè)藬?shù)加起來還達不到我國發(fā)達城市中一個城市的衛(wèi)生人員數(shù)量。
第三,醫(yī)療衛(wèi)生物力資源配置不均。除了在衛(wèi)生機構(gòu)的床位上差距頗大以外,在醫(yī)療設(shè)備配備方面,農(nóng)村由于資金缺乏也是遠遠不及城市的。
其次,公眾參與意識差異。
一,公眾受教育程度不同。農(nóng)民通常受教育程度不高,加上信息閉塞,當?shù)厝狈^好的醫(yī)療衛(wèi)生條件,很難形成正確的健康觀念,他們往往是自感身體不適時才會考慮參與其中。而城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務條件較好,醫(yī)療設(shè)施齊全,因而在對待健康方面城市居民更容易形成正確的認識,進而自愿參與的人數(shù)較多,維護自己權(quán)利的意識更強。
第二,公眾利益受溝通渠道影響。在我國,農(nóng)民作為整個社會的弱勢群體,話語權(quán)很弱,其利益訴求及其容易遭到忽視,甚是損害。雖然我國利益表達渠道形式上日益豐富,但農(nóng)民能真正利用的卻很少。就人大而已,農(nóng)村和城市的人大代表相差懸殊,而我國農(nóng)村人口基數(shù)較大,有限的農(nóng)村人大代表是無法有效表達農(nóng)民利益訴求的。
后,社會資本辦醫(yī)分配不均。在我國,由于城鄉(xiāng)間經(jīng)濟發(fā)展水平差異大,而社會辦醫(yī)機構(gòu)往往又是逐利性組織,所以他們更愿意設(shè)立在發(fā)達的城市,經(jīng)濟落后的農(nóng)村則少有設(shè)立。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,2013年我國城鄉(xiāng)社會辦醫(yī)機構(gòu)總數(shù)約24709個,城市8997個,農(nóng)村2316個。其中營利性質(zhì)的社會辦醫(yī)機構(gòu)約17269個,城市占了74%。因此,單從數(shù)據(jù)顯示城鄉(xiāng)社會辦醫(yī)分配差異已顯而易見。
三、公共價值理論下,我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化路徑思考
1.強化政府責任,實現(xiàn)公共價值大化。先,轉(zhuǎn)變政府職能,確立其醫(yī)療衛(wèi)生服務供給主導地位。一方面,政府應加快實現(xiàn)由經(jīng)濟建設(shè)型政府向公共服務型政府轉(zhuǎn)變,按照公共服務型政府的要求把實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化納入其職責中。另一方面,由于城鄉(xiāng)之間醫(yī)療信息不對稱,醫(yī)療市場存在著嚴重的市場失靈,僅靠市場力量難以做到城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平配置。而且過度的依賴市場來籌集醫(yī)療經(jīng)費和提供服務不僅不能使農(nóng)民充分的享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,還會加大城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務差距。所以,政府應該迅速確立其在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的主導地位,轉(zhuǎn)變過去以市場為主導的供給模式,將醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共品平等的向城鄉(xiāng)居民供給。其次,優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。當前,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務經(jīng)費上、醫(yī)療衛(wèi)生服務人員配備上、醫(yī)療衛(wèi)生服務設(shè)施的供給上。因此,我們應該對癥下藥,分別從以下三個方面進行著手。
一,加大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費投入,把有限的資源合理配置到需要的地方去,做到統(tǒng)籌兼顧,縮小城鄉(xiāng)差距。
第二,在人員素質(zhì)方面,通過優(yōu)質(zhì)的培訓機構(gòu),鼓勵醫(yī)學畢業(yè)生到農(nóng)村基層就業(yè),建立專門的農(nóng)村輸入醫(yī)學人才學校;在人員數(shù)量上,通過提高福利待遇鼓勵城市閑置衛(wèi)生人員去農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務。
第三,加大農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施的投入,同時可以將城市閑置的機器設(shè)備轉(zhuǎn)移到農(nóng)村基層醫(yī)院,提高其利用率。
2.暢通公眾參與渠道,實現(xiàn)公眾廣泛參與。
先,加強健康教育宣傳,鼓勵公眾廣泛參與。健康意識的培養(yǎng)是促進公眾參與醫(yī)療衛(wèi)生服務的要環(huán)節(jié)。一方面,政府應積極響應國家號召,有組織地向農(nóng)民普及醫(yī)療衛(wèi)生服務知識,讓他們了解,體會到參與其中的好處。另一方面,農(nóng)民要積極配合,樹立正確的健康觀念,主動參與其中。其次,建立農(nóng)民利益表達機制。實現(xiàn)農(nóng)民利益訴求的有效表達,滿足農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本需求,是縮小城鄉(xiāng)差距的有效途徑。一方面,重視基礎(chǔ)組織作用。農(nóng)民作為一個龐大的弱勢群體,他們很多時候不能有效地表達自己的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求,這就需要發(fā)揮民間組織、基層組織的作用,幫助他們向上級政府有效地表達村民集體意見。同時,完善利益表達渠道。除了充分利用人大、信訪等一些傳統(tǒng)的表達渠道,還要學習當下流行的網(wǎng)絡(luò)渠道。另一方面,建立政府和農(nóng)民平等的對話機制。要求政府與農(nóng)民群眾平等、直接、公開地進行對,面對面的聽取群眾意見,回答群眾問題,及時有效地為群眾解決問題和提供幫助。
3.鼓勵社會資本辦醫(yī),實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源供給充足。
先,完善國家政策支持,鼓勵社會資本進入。
一,實行“嚴進寬發(fā)展”的準入機制。社會資本辦醫(yī)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要補充,國家是持鼓勵、支持、積極引進的態(tài)度。但對于要進入的資金形式需要充分的論證、調(diào)查,確保其資金雄厚和技術(shù)過硬;對于已經(jīng)進入的辦醫(yī)機構(gòu)則要給予充分的支持,為其營造良好的辦醫(yī)環(huán)境,以此作為我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化發(fā)展的有力支撐。
第二,公平稅收,適度的價格自主權(quán)。政府作為社會管理的制定者和監(jiān)管者,需要給辦醫(yī)主體營造一個公平的辦醫(yī)環(huán)境。在建立征稅標準時,要以盈利性與否作為是否征稅的標準而不是是否公立。
其次,加大醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的財政投入,為社會資本辦醫(yī)奠定物資基礎(chǔ)。社會資本辦醫(yī)雖然能在一定程度上彌補政府對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的財政不足,但并不能解決所有的問題。關(guān)鍵還在于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的自身發(fā)展。因此,只有加大我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的財政投入,完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展體系,社會資本辦醫(yī)的補充作用才可能得到大效用的發(fā)揮。
后,社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域時需要考慮到我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性。對于社會資本而言,必須認識到我國基本醫(yī)療服務的公益性和我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的差異性。在面對一些重大災情疫情發(fā)生時,能積極響應政府號召,做好政府安排的公共衛(wèi)生服務工作,對貧困的危重病人能本著先治療,再收錢的人道主義精神進行醫(yī)療救助;在面對我國落后的農(nóng)村地區(qū),醫(yī)療衛(wèi)生服務條件比較落后,需要社會資本到一些偏遠的、落后的農(nóng)村地區(qū)進行醫(yī)療衛(wèi)生服務,彌補落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏,實現(xiàn)其基本的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給。對于政府而言,在對社會資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域進行論證和審查時,必須兼顧到人民群眾對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求程度,不能盲目引入社會資本,而應本著認真負責的態(tài)度,以求終實現(xiàn)我國的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。
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2015年國務院工作報告中指出:“加快健全城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度,爭取到2020年建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生制度,實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。”所謂城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化是指城鄉(xiāng)居民在不考慮性別、年齡、種族、社會地位等因素下,根據(jù)自身需求由政府根據(jù)當前經(jīng)濟發(fā)展水平而提供機會均等、結(jié)果大體相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。本文正是基于這樣的概念理解下,以公共價值為研究視角,對我國當前現(xiàn)狀和路徑進行研究。
一、公共價值理論的基本內(nèi)容
1995年,美國哈佛大學資深教授馬克?莫爾在《創(chuàng)造公共價值:公共部門戰(zhàn)略管理》一書中先提出了公共價值的概念。他認為政府管理的目的是通過公眾集體表達的呼聲和期望的反映,為社會創(chuàng)造新的公共價值。公共價值理論的基本內(nèi)容包括:
一,強調(diào)創(chuàng)造公共價值。主張政府行為應該以公共價值的尋求和創(chuàng)造作為出發(fā)點,能夠根據(jù)環(huán)境的變化及時對公眾關(guān)心的問題作出回應,并大限度地滿足公眾的基本需求。
第二,拓展公眾參與,完善參與渠道。公共價值作為公眾集體偏好的集中反映,公眾的參與度將直接影響到公共價值的合理定位。同時,管理者需要不斷完善參與途徑,公眾偏好。
第三,建立開放、靈活的服務供給機制。主張管理者根據(jù)實際情況選擇佳的服務供給者,不管它是公共部門、私人部門還是其他任何部門,不考慮意識形態(tài),而是通過公開競爭的方式以達到服務供給的佳效果。
二、我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化現(xiàn)狀分析
1.我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化已經(jīng)取得的成績。先,城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系日趨完善。
一,從醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資方面。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2011年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務總費用24345.91億元,比2009年高出6803.99億元,而到了2013年,國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入總費用則達到31868.95億元。短短5年間,政府對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入將近翻了一番。
第二,從醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的可及性方面。表現(xiàn)在兩方面:
一是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員的總量持續(xù)增長,人員結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,2013年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務人員總數(shù)達979萬人,同比2011、2012分別增長9萬和6萬人。在人員結(jié)構(gòu)優(yōu)化方面,2013年城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備的研究生、大學生、大專生分別比2010年提高了1%、2.7%、2.5%。
二是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總量持續(xù)增加,分工更加明確。截止2013年底,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)達97.4萬個。其中綜合性醫(yī)院15887個、專科醫(yī)院5127個、婦產(chǎn)科醫(yī)院558個。在辦醫(yī)模式上,社會辦醫(yī)、個人辦醫(yī)、私營辦醫(yī)都相繼出現(xiàn),并不斷發(fā)展壯大。其次,公眾利益表達渠道日益完善。公眾利益表達渠道是公眾利益訴求的重要載體,公眾通過合理的表達渠道形成正確的公眾偏好,政府根據(jù)公眾的集中偏好大程度地定義和實現(xiàn)公共價值。當前,我國主要的表達渠道有人民代表大會、聽證會、大眾媒體、信訪等多種形式,他們在廣搜民意、傾聽民聲,滿足公眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求方面各自發(fā)揮著不可替代的作用。
后,社會資本辦醫(yī)踴躍進入醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域。隨著醫(yī)療體制改革深入,社會資本的地位和作用日益受到重視,政府先后出臺政策鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,2005年我國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)約18703個,其中公立醫(yī)院15483個,民營醫(yī)院3220個。到2013年,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)發(fā)展到了24709個,其中公立醫(yī)院13396個,民營醫(yī)院11313個。8年間,民營企業(yè)增加近8000多個,其數(shù)量幾乎與公立醫(yī)院有齊頭并進的趨勢。
2.我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化存在的問題。
先,城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源配置不均等。
一,醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費投入不均。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2009年我國城市衛(wèi)生經(jīng)費約13535.61億元,農(nóng)村4001億元,城市高出農(nóng)村9529.3億元。到2013年,城市衛(wèi)生費用約23644.95億元,農(nóng)村8024億元,城市高出農(nóng)村15620.95億元。通過數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn),雖然城鄉(xiāng)經(jīng)費都有所增長,但城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生費用的實際差距卻越來越大。
第二,醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置不均。當下,我國大部分的人才都主要集中在東部沿海發(fā)達城市,而西部及大部分農(nóng)村地區(qū)人力資源匱乏。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2013年東部沿海發(fā)達地區(qū)醫(yī)護人員約422萬,像廣東這種典型的發(fā)達城市醫(yī)護人員高達79萬人。而西部落后地區(qū)醫(yī)護總?cè)藬?shù)才260萬,像西藏、青海這些地區(qū)的醫(yī)護總?cè)藬?shù)加起來還達不到我國發(fā)達城市中一個城市的衛(wèi)生人員數(shù)量。
第三,醫(yī)療衛(wèi)生物力資源配置不均。除了在衛(wèi)生機構(gòu)的床位上差距頗大以外,在醫(yī)療設(shè)備配備方面,農(nóng)村由于資金缺乏也是遠遠不及城市的。
其次,公眾參與意識差異。
一,公眾受教育程度不同。農(nóng)民通常受教育程度不高,加上信息閉塞,當?shù)厝狈^好的醫(yī)療衛(wèi)生條件,很難形成正確的健康觀念,他們往往是自感身體不適時才會考慮參與其中。而城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務條件較好,醫(yī)療設(shè)施齊全,因而在對待健康方面城市居民更容易形成正確的認識,進而自愿參與的人數(shù)較多,維護自己權(quán)利的意識更強。
第二,公眾利益受溝通渠道影響。在我國,農(nóng)民作為整個社會的弱勢群體,話語權(quán)很弱,其利益訴求及其容易遭到忽視,甚是損害。雖然我國利益表達渠道形式上日益豐富,但農(nóng)民能真正利用的卻很少。就人大而已,農(nóng)村和城市的人大代表相差懸殊,而我國農(nóng)村人口基數(shù)較大,有限的農(nóng)村人大代表是無法有效表達農(nóng)民利益訴求的。
后,社會資本辦醫(yī)分配不均。在我國,由于城鄉(xiāng)間經(jīng)濟發(fā)展水平差異大,而社會辦醫(yī)機構(gòu)往往又是逐利性組織,所以他們更愿意設(shè)立在發(fā)達的城市,經(jīng)濟落后的農(nóng)村則少有設(shè)立。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示,2013年我國城鄉(xiāng)社會辦醫(yī)機構(gòu)總數(shù)約24709個,城市8997個,農(nóng)村2316個。其中營利性質(zhì)的社會辦醫(yī)機構(gòu)約17269個,城市占了74%。因此,單從數(shù)據(jù)顯示城鄉(xiāng)社會辦醫(yī)分配差異已顯而易見。
三、公共價值理論下,我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化路徑思考
1.強化政府責任,實現(xiàn)公共價值大化。先,轉(zhuǎn)變政府職能,確立其醫(yī)療衛(wèi)生服務供給主導地位。一方面,政府應加快實現(xiàn)由經(jīng)濟建設(shè)型政府向公共服務型政府轉(zhuǎn)變,按照公共服務型政府的要求把實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化納入其職責中。另一方面,由于城鄉(xiāng)之間醫(yī)療信息不對稱,醫(yī)療市場存在著嚴重的市場失靈,僅靠市場力量難以做到城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平配置。而且過度的依賴市場來籌集醫(yī)療經(jīng)費和提供服務不僅不能使農(nóng)民充分的享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,還會加大城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務差距。所以,政府應該迅速確立其在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的主導地位,轉(zhuǎn)變過去以市場為主導的供給模式,將醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共品平等的向城鄉(xiāng)居民供給。其次,優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。當前,我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務經(jīng)費上、醫(yī)療衛(wèi)生服務人員配備上、醫(yī)療衛(wèi)生服務設(shè)施的供給上。因此,我們應該對癥下藥,分別從以下三個方面進行著手。
一,加大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費投入,把有限的資源合理配置到需要的地方去,做到統(tǒng)籌兼顧,縮小城鄉(xiāng)差距。
第二,在人員素質(zhì)方面,通過優(yōu)質(zhì)的培訓機構(gòu),鼓勵醫(yī)學畢業(yè)生到農(nóng)村基層就業(yè),建立專門的農(nóng)村輸入醫(yī)學人才學校;在人員數(shù)量上,通過提高福利待遇鼓勵城市閑置衛(wèi)生人員去農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務。
第三,加大農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施的投入,同時可以將城市閑置的機器設(shè)備轉(zhuǎn)移到農(nóng)村基層醫(yī)院,提高其利用率。
2.暢通公眾參與渠道,實現(xiàn)公眾廣泛參與。
先,加強健康教育宣傳,鼓勵公眾廣泛參與。健康意識的培養(yǎng)是促進公眾參與醫(yī)療衛(wèi)生服務的要環(huán)節(jié)。一方面,政府應積極響應國家號召,有組織地向農(nóng)民普及醫(yī)療衛(wèi)生服務知識,讓他們了解,體會到參與其中的好處。另一方面,農(nóng)民要積極配合,樹立正確的健康觀念,主動參與其中。其次,建立農(nóng)民利益表達機制。實現(xiàn)農(nóng)民利益訴求的有效表達,滿足農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本需求,是縮小城鄉(xiāng)差距的有效途徑。一方面,重視基礎(chǔ)組織作用。農(nóng)民作為一個龐大的弱勢群體,他們很多時候不能有效地表達自己的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求,這就需要發(fā)揮民間組織、基層組織的作用,幫助他們向上級政府有效地表達村民集體意見。同時,完善利益表達渠道。除了充分利用人大、信訪等一些傳統(tǒng)的表達渠道,還要學習當下流行的網(wǎng)絡(luò)渠道。另一方面,建立政府和農(nóng)民平等的對話機制。要求政府與農(nóng)民群眾平等、直接、公開地進行對,面對面的聽取群眾意見,回答群眾問題,及時有效地為群眾解決問題和提供幫助。
3.鼓勵社會資本辦醫(yī),實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源供給充足。
先,完善國家政策支持,鼓勵社會資本進入。
一,實行“嚴進寬發(fā)展”的準入機制。社會資本辦醫(yī)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要補充,國家是持鼓勵、支持、積極引進的態(tài)度。但對于要進入的資金形式需要充分的論證、調(diào)查,確保其資金雄厚和技術(shù)過硬;對于已經(jīng)進入的辦醫(yī)機構(gòu)則要給予充分的支持,為其營造良好的辦醫(yī)環(huán)境,以此作為我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化發(fā)展的有力支撐。
第二,公平稅收,適度的價格自主權(quán)。政府作為社會管理的制定者和監(jiān)管者,需要給辦醫(yī)主體營造一個公平的辦醫(yī)環(huán)境。在建立征稅標準時,要以盈利性與否作為是否征稅的標準而不是是否公立。
其次,加大醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的財政投入,為社會資本辦醫(yī)奠定物資基礎(chǔ)。社會資本辦醫(yī)雖然能在一定程度上彌補政府對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的財政不足,但并不能解決所有的問題。關(guān)鍵還在于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的自身發(fā)展。因此,只有加大我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的財政投入,完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展體系,社會資本辦醫(yī)的補充作用才可能得到大效用的發(fā)揮。
后,社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域時需要考慮到我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性。對于社會資本而言,必須認識到我國基本醫(yī)療服務的公益性和我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的差異性。在面對一些重大災情疫情發(fā)生時,能積極響應政府號召,做好政府安排的公共衛(wèi)生服務工作,對貧困的危重病人能本著先治療,再收錢的人道主義精神進行醫(yī)療救助;在面對我國落后的農(nóng)村地區(qū),醫(yī)療衛(wèi)生服務條件比較落后,需要社會資本到一些偏遠的、落后的農(nóng)村地區(qū)進行醫(yī)療衛(wèi)生服務,彌補落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏,實現(xiàn)其基本的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給。對于政府而言,在對社會資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域進行論證和審查時,必須兼顧到人民群眾對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求程度,不能盲目引入社會資本,而應本著認真負責的態(tài)度,以求終實現(xiàn)我國的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。