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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。市場主導型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先，美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一機構(gòu)，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，主要是服務(wù)于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛(wèi)生機構(gòu)由計劃經(jīng)濟時期的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)。新醫(yī)改后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)特征已*一致，這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的合理和科學。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中，國內(nèi)多位學者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導致了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入的下降，進而必然導致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的重點實施階段，預(yù)期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變，而國內(nèi)尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后（2008—2011年）我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)，同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。

新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)與功能的比較

1.機構(gòu)規(guī)模的變化

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先，對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?？偭慷裕?011年衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?；疚从凶兓?。由上述可知：新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長，而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)而言，其規(guī)模則未有變動?！蛾P(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業(yè)務(wù)量的變化

同上述社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的增長速度遠高于每所機構(gòu)業(yè)務(wù)量的增長，其主要原因也在于機構(gòu)數(shù)量的快速增長。具體結(jié)果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結(jié)果同時顯示：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次占各類衛(wèi)生機構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機構(gòu)總量的增加而非單個機構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展未能實現(xiàn)引導門診服務(wù)由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流，即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是以市場為導向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能被定位為公益性機構(gòu)，新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價、機構(gòu)債務(wù)的政府負責、機構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內(nèi)影響大的改革內(nèi)容，因為范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價的實施應(yīng)使得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢，而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響，但從范圍內(nèi)來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫(yī)院價格的基礎(chǔ)上加成15%，但就實際而言，據(jù)上文所述，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率均超過30%，甚某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應(yīng)比例的降低。

4.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供情況

社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務(wù)的提供外，公共衛(wèi)生服務(wù)也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能之一，而且諸如預(yù)防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務(wù)。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》是在*個類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目，共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展上述免費的公共衛(wèi)生服務(wù)獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)工作，城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

由上述可知，新醫(yī)改之后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為其核心功能之一，而且該項經(jīng)費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內(nèi)尚不可能全部實現(xiàn)，因而其實施效果也無法在短時間內(nèi)進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能仍需進一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整

新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能改革的定位和方向是科學的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務(wù)了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)按照成本價格提供的因素有很多，主要的應(yīng)該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù)，或者說哪些醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫(yī)療服務(wù)的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)承擔的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，上文已述，國家已有了統(tǒng)一的指導規(guī)范，而對于基本醫(yī)療服務(wù)，國家也應(yīng)盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范，可稱之為國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的疾病種類和內(nèi)容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務(wù)的價格目錄以指導社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)提供。另外，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù)，且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府財政按照社區(qū)服務(wù)人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫(yī)療服務(wù)是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務(wù)的價格收費，這種雙重的服務(wù)提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務(wù)對象。因此，只有在國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結(jié)合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能才能實現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務(wù)、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位才*轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)。就目前而言，基本醫(yī)療服務(wù)的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的*轉(zhuǎn)變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。

2.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配套改革需進一步深化和落實

先，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（2010）對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償內(nèi)容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來，在范圍內(nèi)，縣級政府的財力增長遠低于其所負責的公共服務(wù)支出的增長速度?！秶鴦?wù)院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉(zhuǎn)移支付共同負責的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員均是以市場為導向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生行為做出了的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學檢查的價格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是難以擺脫市場導向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行了績效工資等制度，但醫(yī)務(wù)人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學合理的崗位職責，醫(yī)務(wù)人員的收入應(yīng)根據(jù)其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務(wù)人員崗位職責與績效考核的原則應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員的收入與兩項內(nèi)容無關(guān)聯(lián)，即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無關(guān)聯(lián)；而與兩項內(nèi)容必有關(guān)聯(lián)，即與服務(wù)對象（包括患者與公共衛(wèi)生服務(wù)健康人群的滿意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配與績效考核指導標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務(wù)，而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、的培訓，全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學這一學科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓的方式來進行，這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，秀的醫(yī)學人才，尤其是的醫(yī)學人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計是“診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務(wù)工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系設(shè)計的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權(quán)力，只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）進而又提出“診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念，但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診，因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位，真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。

結(jié)語

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特征進行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場化導向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進行了評估，結(jié)果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，對于其醫(yī)療服務(wù)的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是范圍內(nèi)藥品零差價政策未真正落實；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要實現(xiàn)功能定位的*轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長的時間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)務(wù)人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。

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優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-12481-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-12681-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應(yīng)Murr 996049 電纜
優(yōu)勢供應(yīng)ME ASBS 2M12-5S 連接器
優(yōu)勢供應(yīng)ME GSV-1A 4-20/250/2/M12 信號放大器
優(yōu)勢供應(yīng)Martens NG1000-1-0 
優(yōu)勢供應(yīng)MP Filtri SGEA31M06077+EGE3RP+SGEA31D04045 
優(yōu)勢供應(yīng)omc PVP 10BE 
優(yōu)勢供應(yīng)ORGA PCB 35Ub Under/over Cur Ac Mon，  Orga ref no：48284，Part No：010278 
優(yōu)勢供應(yīng)Epro PR 6423/010-010 位移傳感器
優(yōu)勢供應(yīng)LPW 012003(G0125001) 濾芯
優(yōu)勢供應(yīng)KRACHT SPVF20C1G1A02 泄壓閥
優(yōu)勢供應(yīng)DELTA W3100CD602A00AE00 壓力傳感器
優(yōu)勢供應(yīng)LESER 5262.2042 安全閥
優(yōu)勢供應(yīng)IFM PN7004 壓力傳感器
優(yōu)勢供應(yīng)BALLUFF BCC M415-M414-3A-304-PX0434-003 
優(yōu)勢供應(yīng)BALLUFF BTL5-E10-M0175-P-S32（with cable ） 
優(yōu)勢供應(yīng)Mayser BSL/BK 1750 GP39 NBR C25L 
優(yōu)勢供應(yīng)Pleiger MOV-3-80-17-114.2 
優(yōu)勢供應(yīng)PTM PMO 0450-3-0-100 氣動馬達
優(yōu)勢供應(yīng)CHAMBRELAN D444-0500 線性導軌
優(yōu)勢供應(yīng)Kamlock KLSG 20-ES_G_2_Zoll_DN_50 管接頭
優(yōu)勢供應(yīng)Nordson 1081908 
優(yōu)勢供應(yīng)Pyropress P1202/B222A30/SS1N 壓力開關(guān)
優(yōu)勢供應(yīng)BALLUFF with memory card 
優(yōu)勢供應(yīng)PNR VED  0138  D3   C 
優(yōu)勢供應(yīng)Beckhoff EL6731-0010 接口模塊
優(yōu)勢供應(yīng)JOSEF EMMERICH LEAKAGE RETURN VALVE 13304604.11 （Pump:ER521NPPH/Pos:820 ） 泄露返回裝置
優(yōu)勢供應(yīng)PRECIMETER PROHCD700R300 激光數(shù)碼相機傳感器
優(yōu)勢供應(yīng)DELTA W3013IC604H30,3 to 25mbar 
優(yōu)勢供應(yīng)MEDENUS R101 NW 40 9607-063/2  150(H2)m3n/h 減壓閥
優(yōu)勢供應(yīng)MEDENUS R101 NW 40 9607-063/3  90(N2)m3n/h 減壓閥
優(yōu)勢供應(yīng)MEDENUS R100-U NW 50 9607-063/5  1Kp/cm2 減壓閥
優(yōu)勢供應(yīng)MEDENUS-z R50 NW p 1"  8904-011/3   n.t. N2 減壓閥
優(yōu)勢供應(yīng)Lutz 1/2 PPV Art No. 5701+120 Ser. No. 250397 雙隔膜泵
優(yōu)勢供應(yīng)baumer FHDK 10N51/156073 
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優(yōu)勢供應(yīng)mts RHM0730MR021A01 位移傳感器
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優(yōu)勢供應(yīng)PERMA G1/4 75mm 
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優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-11021-6360300 電纜/插頭
優(yōu)勢供應(yīng)MURR ELEKTRONIK 7000-42021-0000000 閥門連接器
優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-41181-0000000 接頭電纜
優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-40001-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-12041-6250000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-41061-6360000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應(yīng)Murrelektronik 7000-12041-6250500 電纜/插頭
優(yōu)勢供應(yīng)norelem NLM06460-1062X20 
優(yōu)勢供應(yīng)SICK IN30-E0407K 安全開關(guān)
優(yōu)勢供應(yīng)Mecair VEP216 
優(yōu)勢供應(yīng)Leuze LS 328/9D K-D M12A-4P-10m-PVC 
優(yōu)勢供應(yīng)Leuze LS 328/9D-M12+LS328/4P-M12 
優(yōu)勢供應(yīng)LINMOT PS01-23×80-R 聯(lián)軸器
優(yōu)勢供應(yīng)Klefinghaus pneumatic box+86200012  TYP 01D 
優(yōu)勢供應(yīng)Eltra EAM58CR4096/4096G8/28PPX10S6PER 編碼器
優(yōu)勢供應(yīng)microsonic Pico+25/F 接近開關(guān)
優(yōu)勢供應(yīng)Mutronic No.88.00804  230V/50HZ 
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優(yōu)勢供應(yīng)PFLITSCH BG 240PA BLUEGLOBE PA M 40 X 1,5; 20,0-32,0 
優(yōu)勢供應(yīng)PFLITSCH RED240/232 POLYAMID M 40 X 1,5 / M 32 X 1,5 
優(yōu)勢供應(yīng)PFLITSCH BG 232PA BLUEGLOBE PA M 32 X 1,5; 15,0-25,0 
優(yōu)勢供應(yīng)Leuze KR10-1600 
優(yōu)勢供應(yīng)P+F 122522;NBN4-F29-E2-V3-G-0,5M 接近開關(guān)
優(yōu)勢供應(yīng)Nordson 138727D 
優(yōu)勢供應(yīng)LENZE E82EV222-4C 
優(yōu)勢供應(yīng)Alfing 8068192 變壓器
優(yōu)勢供應(yīng)norelem 03041-206 彈簧柱塞
優(yōu)勢供應(yīng)moog G631-3003A              +J121-001 
優(yōu)勢供應(yīng)Lutz 0410.0300 刀片
優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-42081-000-0000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應(yīng)Murr E10742 
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優(yōu)勢供應(yīng)Murr 7000-40341-6340500 電纜/插頭
優(yōu)勢供應(yīng)BALLUFF BTL5-E17M-0150-K-K02 
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優(yōu)勢供應(yīng)norelem NLM 02041-112025 底座
優(yōu)勢供應(yīng)norelem NLM 02153-08036 
優(yōu)勢供應(yīng)norelem 95057-06020 滾子
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優(yōu)勢供應(yīng)Turck BI30U-CK40-AP6X2-H114 接近開關(guān)
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優(yōu)勢供應(yīng)"Murtfeldt C-profile C11 12B13/4"" No. 351090011   length 2318 "
優(yōu)勢供應(yīng)Mayser SL/BK 675MM GP60EPOM C35 v：4 位置傳感器
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優(yōu)勢供應(yīng)Leuze LE318B/4P+LS318BI/9D 連接器
優(yōu)勢供應(yīng)prominent Diaphragm of SIBAHM07120PVT0070S004 膜片
優(yōu)勢供應(yīng)prominent Shell of SIBAHM07120PVT0070S004 端蓋
優(yōu)勢供應(yīng)Netter 61703219 傳感器附件
優(yōu)勢供應(yīng)IFM AC5291 接口模塊
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優(yōu)勢供應(yīng)LT ULTRA Mirror 87WX30TX86L,CU_D/N:210224/LT ULTRA_FOR 3APL WELDER MIRROR(UNCOATED) 平面鏡單元
優(yōu)勢供應(yīng)LT ULTRA Mirror 87WX30TX86L,CU_D/N:210361/LT ULTRA_FOR 3APL WELDER FOCUSING MIRROR 聚焦單元
優(yōu)勢供應(yīng)SICK CLV650-0000 讀碼器
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優(yōu)勢供應(yīng)Nass Magnet 108-030-1065+M-05311-NN 電磁閥
優(yōu)勢供應(yīng)magneta 110036 24v 電磁鐵
優(yōu)勢供應(yīng)Turck PS010V-301-LI2UPN8X=-H1141 24VDC 4-20mA 
優(yōu)勢供應(yīng)Turck FCS-G1/2/A4P-LIX-H1141 24VDC 4-20mA 
優(yōu)勢供應(yīng)Turck TS-400-LI2UPN8X-H1141 24VDC 4-200mA 
優(yōu)勢供應(yīng)PMA BVND-M207GT 連接器
優(yōu)勢供應(yīng)PMA BVND-M506GT 連接器
優(yōu)勢供應(yīng)NUOVA 10G/S 0.77 5bar CW614N DN3/8" 011403435 2782.05.0 安全閥
優(yōu)勢供應(yīng)Meusburger E2130/14x2 O型圈
優(yōu)勢供應(yīng)Meusburger E1144/18-17/22 直線軸承
優(yōu)勢供應(yīng)Meusburger E1100/42-76 型導筒
優(yōu)勢供應(yīng)Meusburger E1100/42-156 型導筒
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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。市場主導型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先，美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一機構(gòu)，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，主要是服務(wù)于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛(wèi)生機構(gòu)由計劃經(jīng)濟時期的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)。新醫(yī)改后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)特征已*一致，這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的合理和科學。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中，國內(nèi)多位學者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導致了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入的下降，進而必然導致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的重點實施階段，預(yù)期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變，而國內(nèi)尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后（2008—2011年）我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)，同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。

新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)與功能的比較

1.機構(gòu)規(guī)模的變化

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先，對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?？偭慷裕?011年衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?；疚从凶兓?。由上述可知：新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長，而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)而言，其規(guī)模則未有變動。《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業(yè)務(wù)量的變化

同上述社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的增長速度遠高于每所機構(gòu)業(yè)務(wù)量的增長，其主要原因也在于機構(gòu)數(shù)量的快速增長。具體結(jié)果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結(jié)果同時顯示：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次占各類衛(wèi)生機構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機構(gòu)總量的增加而非單個機構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展未能實現(xiàn)引導門診服務(wù)由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流，即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是以市場為導向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能被定位為公益性機構(gòu)，新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價、機構(gòu)債務(wù)的政府負責、機構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內(nèi)影響大的改革內(nèi)容，因為范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價的實施應(yīng)使得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢，而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響，但從范圍內(nèi)來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫(yī)院價格的基礎(chǔ)上加成15%，但就實際而言，據(jù)上文所述，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率均超過30%，甚某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應(yīng)比例的降低。

4.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供情況

社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務(wù)的提供外，公共衛(wèi)生服務(wù)也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能之一，而且諸如預(yù)防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務(wù)。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》是在*個類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目，共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展上述免費的公共衛(wèi)生服務(wù)獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)工作，城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

由上述可知，新醫(yī)改之后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為其核心功能之一，而且該項經(jīng)費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內(nèi)尚不可能全部實現(xiàn)，因而其實施效果也無法在短時間內(nèi)進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能仍需進一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整

新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能改革的定位和方向是科學的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務(wù)了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)按照成本價格提供的因素有很多，主要的應(yīng)該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù)，或者說哪些醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫(yī)療服務(wù)的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)承擔的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，上文已述，國家已有了統(tǒng)一的指導規(guī)范，而對于基本醫(yī)療服務(wù)，國家也應(yīng)盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范，可稱之為國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的疾病種類和內(nèi)容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務(wù)的價格目錄以指導社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)提供。另外，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù)，且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府財政按照社區(qū)服務(wù)人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫(yī)療服務(wù)是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務(wù)的價格收費，這種雙重的服務(wù)提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務(wù)對象。因此，只有在國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結(jié)合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能才能實現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務(wù)、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位才*轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)。就目前而言，基本醫(yī)療服務(wù)的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的*轉(zhuǎn)變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。

2.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配套改革需進一步深化和落實

先，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（2010）對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償內(nèi)容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來，在范圍內(nèi)，縣級政府的財力增長遠低于其所負責的公共服務(wù)支出的增長速度?！秶鴦?wù)院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉(zhuǎn)移支付共同負責的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員均是以市場為導向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生行為做出了的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學檢查的價格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是難以擺脫市場導向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行了績效工資等制度，但醫(yī)務(wù)人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學合理的崗位職責，醫(yī)務(wù)人員的收入應(yīng)根據(jù)其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務(wù)人員崗位職責與績效考核的原則應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員的收入與兩項內(nèi)容無關(guān)聯(lián)，即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無關(guān)聯(lián)；而與兩項內(nèi)容必有關(guān)聯(lián)，即與服務(wù)對象（包括患者與公共衛(wèi)生服務(wù)健康人群的滿意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配與績效考核指導標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務(wù)，而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、的培訓，全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學這一學科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓的方式來進行，這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，秀的醫(yī)學人才，尤其是的醫(yī)學人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計是“診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務(wù)工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系設(shè)計的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權(quán)力，只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）進而又提出“診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念，但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診，因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位，真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。

結(jié)語

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特征進行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場化導向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進行了評估，結(jié)果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，對于其醫(yī)療服務(wù)的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是范圍內(nèi)藥品零差價政策未真正落實；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要實現(xiàn)功能定位的*轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長的時間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)務(wù)人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。

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優(yōu)勢供應(yīng)SAMES J2FENV358 
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優(yōu)勢供應(yīng)Fezer DRV 25 NC 37 25C010/0DC 24L 001 B 522999 0-001bar308744-01 
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優(yōu)勢供應(yīng)Besta A131R04 
優(yōu)勢供應(yīng)KTR KTR200 32X60 
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優(yōu)勢供應(yīng)BI tecnology TIPO:M 8/2 IE2  MATR:13123432 
優(yōu)勢供應(yīng)SIMRIT 468763，220 I/D* 2500/D*15 
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優(yōu)勢供應(yīng)Blickle 852668 LK-P082K-FI-FI 
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優(yōu)勢供應(yīng)SIEMENS 6FC5312-0DA00-0AA1 
優(yōu)勢供應(yīng)wago 281-611 安裝支架
優(yōu)勢供應(yīng)TE Connectivity 1658608-2 
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優(yōu)勢供應(yīng)AIT 040096 相機
優(yōu)勢供應(yīng)AZBIL ECM3000F2110 電機
優(yōu)勢供應(yīng)Butzbach PAIR OF FALL ARRESTERS BUTZBACH AS1000F 電磁制動器
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優(yōu)勢供應(yīng)Cashco 8B5-1S17-18000000C 
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優(yōu)勢供應(yīng)Broyce control M3PPI 1
優(yōu)勢供應(yīng)SIEMENS 6ES7100-6BA00-0CA0 接口模塊
優(yōu)勢供應(yīng)SIEMENS 6EP4297-8HB10-0XP0 接口模塊
優(yōu)勢供應(yīng)crompton SC1-200/5A 
優(yōu)勢供應(yīng)Becker SV7.330/2-01 
優(yōu)勢供應(yīng)Karcher S500 
優(yōu)勢供應(yīng)EWO 280.395 減壓閥
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優(yōu)勢供應(yīng)BEKO BDL04+übertragungskabel 
優(yōu)勢供應(yīng)bielomatik 30011629 計量泵
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優(yōu)勢供應(yīng)ebmpapst 414 F 
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優(yōu)勢供應(yīng)SIEMENS 6ES7590-1AE80-0AA0 接口模塊
優(yōu)勢供應(yīng)CORTEM Terminal Box  ４P x4.0mm2 
優(yōu)勢供應(yīng)CORTEM FLF-218 
優(yōu)勢供應(yīng)APT L82240445 比例閥
優(yōu)勢供應(yīng)ALLEN coding systems 5030L1010272 
優(yōu)勢供應(yīng)AIT 040096 相機
優(yōu)勢供應(yīng)Moxa PCI CP-168U+CBL-M62F2-150+OPT8-M9 
優(yōu)勢供應(yīng)"BTR 150 U129 PU3 optical fiber 12 FO Singlemode purple OS2 muti 3KN "
優(yōu)勢供應(yīng)"BTR 130 B21-E shielded connector E-DAT-K Cat6A 500Mhz "
優(yōu)勢供應(yīng)WENGLOR Y1TA100QXT3 激光測距傳感器
優(yōu)勢供應(yīng)SIEMENS 6SL3120-2TE15-0AA4,pls see the pic 電源
優(yōu)勢供應(yīng)Z-LASER Z15M18B-640-lg90 感應(yīng)傳感器
優(yōu)勢供應(yīng)Schaevitz P981-0184-15MO-350BSG 
優(yōu)勢供應(yīng)ALBANY BNS33-02Z-ST-2646 
優(yōu)勢供應(yīng)L+B GEL 292-TN10400L013  S/N:1248000963 
優(yōu)勢供應(yīng)BENE INOX 210203-8X14 
優(yōu)勢供應(yīng)BENE INOX 357142-25 
優(yōu)勢供應(yīng)BENE INOX 263418-6576 
優(yōu)勢供應(yīng)LUTZE 716410 繼電器
優(yōu)勢供應(yīng)ALTEK 20.67.4810/4 
優(yōu)勢供應(yīng)ALSTOM 8163-4002 
優(yōu)勢供應(yīng)R+W D-63911KLINGENBERG 188-AIZ FF SW618.6740.644 TEC/EN60947-5-1 DC13/Ue 24V/Le 2.5A/IP65 Ui250V/0660 
優(yōu)勢供應(yīng)ALBANY D4905R0228 安全開關(guān)
優(yōu)勢供應(yīng)ALBANY D4907R0024 電纜
優(yōu)勢供應(yīng)L+B GEL 2444KM1G5K150-E 
優(yōu)勢供應(yīng)ACS S2300872 
優(yōu)勢供應(yīng)ebmpapst P/N 2122HST 220-240V 50/60HZ 0.10A 120 
優(yōu)勢供應(yīng)BOSCH 0 830 100 437 
優(yōu)勢供應(yīng)ILMADUR 80*15 DIN7080-25 
優(yōu)勢供應(yīng)Almatec E40UTT 隔膜泵
優(yōu)勢供應(yīng)ALBANY )RP300  rolling door(door，motor，gearbox) 
優(yōu)勢供應(yīng)BENNING 1NSC0003；Nr：770067 
優(yōu)勢供應(yīng)BENNING 1NQA0548；Concactor 230VAV┇757659 
優(yōu)勢供應(yīng)Almatec A15, 21500184 
優(yōu)勢供應(yīng)AEG 1A 400-30HRL1 
優(yōu)勢供應(yīng)AEG 1A 400-45HRL1 
優(yōu)勢供應(yīng)ITT Cannon 030-8719-049 
優(yōu)勢供應(yīng)ITT Cannon CCT-CGF-E 
優(yōu)勢供應(yīng)Emerson SPMD1422 Ser No.8539015012 
優(yōu)勢供應(yīng)Emotron VFX48-210-54CEB 
優(yōu)勢供應(yīng)SIEMENS 1LG6312-6MA60-Z;1309/126938901 電機
優(yōu)勢供應(yīng)KTR 19/st/92shA/1a-18/1b-19 
優(yōu)勢供應(yīng)Microprecision MP321-1MS27/375/100300019926 微動開關(guān)
優(yōu)勢供應(yīng)Memolub HPS-240CC 
優(yōu)勢供應(yīng)Mayr 8193409 電磁制動器
優(yōu)勢供應(yīng)trafox 3PC4600-380/380 
優(yōu)勢供應(yīng)HEUER 106 140 
優(yōu)勢供應(yīng)HEUER 100 140 
優(yōu)勢供應(yīng)Beckhoff CX1030-0111 CPU模塊
優(yōu)勢供應(yīng)ASUTEC 03088220-02 
優(yōu)勢供應(yīng)celduc SCB865600 1
優(yōu)勢供應(yīng)SIEMENS 3RV1421-1DA10 自動控制器
優(yōu)勢供應(yīng)SIEMENS 6GK5216-0BA00-2AA3 以太網(wǎng)絡(luò)交換機
優(yōu)勢供應(yīng)Cooper 207316 
優(yōu)勢供應(yīng)Cooper F900185 
優(yōu)勢供應(yīng)Stieber GFRN-70 滾珠軸承
優(yōu)勢供應(yīng)APEX E11APEX.TX1411 
優(yōu)勢供應(yīng)Crane DL25-CA-ZTT 隔膜泵
優(yōu)勢供應(yīng)Brosa 2T；TYPE:1026601az00 
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優(yōu)勢供應(yīng)boll 6.64.1.7 DN200 
優(yōu)勢供應(yīng)ESKA 6.3x32 Tr?ge 4A ESKAUSA-TR?GE 4A REICHELT 
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優(yōu)勢供應(yīng)BOSCH BOSCH BIM S922EF 150*19*0.9 
優(yōu)勢供應(yīng)BOSCH 2107881 
優(yōu)勢供應(yīng)BOSCH 30-40 STO 
優(yōu)勢供應(yīng)INDRAMAT TVD1.3-15-03 電源

英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。市場主導型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先，美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一機構(gòu)，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，主要是服務(wù)于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛(wèi)生機構(gòu)由計劃經(jīng)濟時期的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)。新醫(yī)改后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)特征已*一致，這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的合理和科學。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中，國內(nèi)多位學者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導致了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入的下降，進而必然導致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的重點實施階段，預(yù)期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變，而國內(nèi)尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后（2008—2011年）我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)，同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。

新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)與功能的比較

1.機構(gòu)規(guī)模的變化

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先，對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?？偭慷?，2011年衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模基本未有變化。由上述可知：新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長，而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)而言，其規(guī)模則未有變動?！蛾P(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業(yè)務(wù)量的變化

同上述社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的增長速度遠高于每所機構(gòu)業(yè)務(wù)量的增長，其主要原因也在于機構(gòu)數(shù)量的快速增長。具體結(jié)果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結(jié)果同時顯示：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次占各類衛(wèi)生機構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機構(gòu)總量的增加而非單個機構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展未能實現(xiàn)引導門診服務(wù)由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流，即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是以市場為導向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能被定位為公益性機構(gòu)，新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價、機構(gòu)債務(wù)的政府負責、機構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內(nèi)影響大的改革內(nèi)容，因為范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價的實施應(yīng)使得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢，而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響，但從范圍內(nèi)來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫(yī)院價格的基礎(chǔ)上加成15%，但就實際而言，據(jù)上文所述，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率均超過30%，甚某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應(yīng)比例的降低。

4.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供情況

社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務(wù)的提供外，公共衛(wèi)生服務(wù)也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能之一，而且諸如預(yù)防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務(wù)。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》是在*個類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目，共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展上述免費的公共衛(wèi)生服務(wù)獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)工作，城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

由上述可知，新醫(yī)改之后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為其核心功能之一，而且該項經(jīng)費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內(nèi)尚不可能全部實現(xiàn)，因而其實施效果也無法在短時間內(nèi)進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能仍需進一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整

新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能改革的定位和方向是科學的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務(wù)了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)按照成本價格提供的因素有很多，主要的應(yīng)該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù)，或者說哪些醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫(yī)療服務(wù)的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)承擔的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，上文已述，國家已有了統(tǒng)一的指導規(guī)范，而對于基本醫(yī)療服務(wù)，國家也應(yīng)盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范，可稱之為國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的疾病種類和內(nèi)容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務(wù)的價格目錄以指導社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)提供。另外，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù)，且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府財政按照社區(qū)服務(wù)人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫(yī)療服務(wù)是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務(wù)的價格收費，這種雙重的服務(wù)提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務(wù)對象。因此，只有在國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結(jié)合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能才能實現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務(wù)、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位才*轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)。就目前而言，基本醫(yī)療服務(wù)的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的*轉(zhuǎn)變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。

2.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配套改革需進一步深化和落實

先，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（2010）對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償內(nèi)容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來，在范圍內(nèi)，縣級政府的財力增長遠低于其所負責的公共服務(wù)支出的增長速度?！秶鴦?wù)院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉(zhuǎn)移支付共同負責的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員均是以市場為導向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生行為做出了的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學檢查的價格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是難以擺脫市場導向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行了績效工資等制度，但醫(yī)務(wù)人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學合理的崗位職責，醫(yī)務(wù)人員的收入應(yīng)根據(jù)其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務(wù)人員崗位職責與績效考核的原則應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員的收入與兩項內(nèi)容無關(guān)聯(lián)，即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無關(guān)聯(lián)；而與兩項內(nèi)容必有關(guān)聯(lián)，即與服務(wù)對象（包括患者與公共衛(wèi)生服務(wù)健康人群的滿意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配與績效考核指導標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務(wù)，而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、的培訓，全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學這一學科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓的方式來進行，這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，秀的醫(yī)學人才，尤其是的醫(yī)學人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計是“診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務(wù)工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系設(shè)計的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權(quán)力，只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）進而又提出“診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念，但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診，因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位，真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。

結(jié)語

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特征進行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場化導向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進行了評估，結(jié)果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，對于其醫(yī)療服務(wù)的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是范圍內(nèi)藥品零差價政策未真正落實；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要實現(xiàn)功能定位的*轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長的時間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)務(wù)人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。

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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類似英國全科醫(yī)生的形式進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。市場主導型。美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征主要體現(xiàn)在兩個方面。先，美國是世界上商業(yè)醫(yī)療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫(yī)師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫(yī)生一樣的職責，包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，而且只有通過基本保健醫(yī)師的同意，患者才可去醫(yī)院就診[5]。其次，美國有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這一機構(gòu)，美國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，主要是服務(wù)于社區(qū)內(nèi)那些沒有醫(yī)療保險和弱勢的人群[6]。

改革開放以來，我國的城市基層衛(wèi)生機構(gòu)由計劃經(jīng)濟時期的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體，公益性功能弱化。近年來，“看病難”、“看病貴”問題日益突出，人民群眾對城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的呼聲越來越高?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）及相關(guān)政策文件將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構(gòu)。新醫(yī)改后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)特征已*一致，這也佐證了我國新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的合理和科學。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的改革過程中，國內(nèi)多位學者曾對實施過程中的效果進行過評估，且均認為實施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數(shù)地區(qū)均按照藥品15%的差價對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品零差價的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%；藥品零差價政策的實施實際上導致了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總收入的下降，進而必然導致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革動力不足以及盡可能通過其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫(yī)改的總體規(guī)劃，2009—2011年是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的重點實施階段，預(yù)期2011年底完成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能轉(zhuǎn)變，而國內(nèi)尚未有文獻對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)三年綜合改革結(jié)束后的效果進行評估報道。因此，本文的研究目的是通過對新醫(yī)改實施前后（2008—2011年）我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，以驗證社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能是否已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙诔杀緝r格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)，同時也驗證上述文獻中所提及的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變改革的問題是否已得到了解決。

新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)與功能的比較

1.機構(gòu)規(guī)模的變化

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模通常采用醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)和病床總數(shù)三個指標來衡量。本文也采用上述三個指標來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)模變化。表1提示：2008—2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模出現(xiàn)了兩類變化。先，對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?？偭慷裕?011年衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位三者總數(shù)分別為新醫(yī)改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模而言，2008—2011年期間衛(wèi)生人員和床位數(shù)的年均增長率分別為4.1%和1.9%，即新醫(yī)改前后每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)?；疚从凶兓?。由上述可知：新醫(yī)改前后我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模變化主要體現(xiàn)在機構(gòu)的數(shù)量得到了較大增長，而對于單個社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)而言，其規(guī)模則未有變動?！蛾P(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》（1999）等一系列規(guī)章制度均明確規(guī)定原則上一所街道設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，據(jù)表1所示，在2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總量已超過街道數(shù)量的10%；然而在2010年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)已與街道數(shù)持平，不需要再有這么大的增長。

2.門診與住院業(yè)務(wù)量的變化

同上述社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在新醫(yī)改前后的規(guī)模變化情況基本一致，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的變化也出現(xiàn)了兩種情況，即社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)總量的增長速度遠高于每所機構(gòu)業(yè)務(wù)量的增長，其主要原因也在于機構(gòu)數(shù)量的快速增長。具體結(jié)果為：在2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診人次總量和入院總?cè)藬?shù)年均增長率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數(shù)均為2008年的2.4倍；對于每所社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔的診療人次和入院人數(shù)在2008—2011年期間年均增長率均為7%，但在新醫(yī)改實施后的2009—2011年期間門診人次數(shù)、入院人數(shù)和平均住院日等幾乎未有任何變化（見表2）。表2結(jié)果同時顯示：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診人次占各類衛(wèi)生機構(gòu)總門診人次數(shù)的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診人次總量的增加主要源于機構(gòu)總量的增加而非單個機構(gòu)門診人次數(shù)的增加所致，因而，可以推論出：新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展未能實現(xiàn)引導門診服務(wù)由公立醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)移和分流，即未能實現(xiàn)“小病在社區(qū)”的目的。

3.門診與住院費用的變化

在2009年新醫(yī)改之前，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是以市場為導向的發(fā)展方式，而新醫(yī)改之后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能被定位為公益性機構(gòu)，新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)改革的主要內(nèi)容包括藥品零差價、機構(gòu)債務(wù)的政府負責、機構(gòu)房屋與設(shè)備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中，藥品零差價是在短期內(nèi)影響大的改革內(nèi)容，因為范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價的實施應(yīng)使得社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的次均醫(yī)藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續(xù)降低趨勢，而且二者次均藥費的連續(xù)下降速度更為明顯。2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)次均門診費用為81.5元，較新醫(yī)改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數(shù)據(jù)可以看出：新醫(yī)改已對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響，但從范圍內(nèi)來看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)對藥品實行15%的加成，即在藥品進醫(yī)院價格的基礎(chǔ)上加成15%，但就實際而言，據(jù)上文所述，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成率均超過30%，甚某些省份超過60%。因此，表3數(shù)據(jù)所示的2011年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數(shù)據(jù)可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門診和住院費用并未得到相應(yīng)比例的降低。

4.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供情況

社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能除上述醫(yī)療服務(wù)的提供外，公共衛(wèi)生服務(wù)也是其核心內(nèi)容之一。新醫(yī)改之前，衛(wèi)生部等有關(guān)部門已將提供公共衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主要功能之一，而且諸如預(yù)防接種等已為免費提供。新醫(yī)改之后，衛(wèi)生部于2009年制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，主要包括了10個類別的公共衛(wèi)生服務(wù)。2011年衛(wèi)生部又制定了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》是在*個類別的基礎(chǔ)上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目，共計11項公共衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展上述免費的公共衛(wèi)生服務(wù)獲得了政府財政的專項補償，2009年是按照社區(qū)常住人口的數(shù)量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)工作，城市社區(qū)居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開展，但尚未有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

由上述可知，新醫(yī)改之后，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已開始規(guī)范和系統(tǒng)地將免費提供統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)作為其核心功能之一，而且該項經(jīng)費由政府按社區(qū)常住人口的人頭數(shù)撥付于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，這是我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位轉(zhuǎn)變的主要特征之一。按照目前的實施情況而言，在三年時間內(nèi)尚不可能全部實現(xiàn)，因而其實施效果也無法在短時間內(nèi)進行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能仍需進一步轉(zhuǎn)變和調(diào)整

新醫(yī)改政策以及后續(xù)的配套方案對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特征相吻合。但根據(jù)上文提示：雖然新醫(yī)改對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能改革的定位和方向是科學的，但在具體落實上仍存在較大的出入。相較于新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)依然不是低價，更不用說按照成本價格提供醫(yī)療服務(wù)了。當前限制社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)按照成本價格提供的因素有很多，主要的應(yīng)該是目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù)，或者說哪些醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫(yī)療服務(wù)的核定價格是限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的核心要素。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)承擔的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，上文已述，國家已有了統(tǒng)一的指導規(guī)范，而對于基本醫(yī)療服務(wù)，國家也應(yīng)盡快出臺類似于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范，可稱之為國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。由于社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的疾病種類和內(nèi)容不會太多，可以實行以按病種付費為主的方式制定出基本醫(yī)療服務(wù)的價格目錄以指導社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)提供。另外，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù)，且存在著邏輯上的錯誤。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)所提供免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府財政按照社區(qū)服務(wù)人口的數(shù)量以人頭付費的方式進行，而其所提供的醫(yī)療服務(wù)是實行高于成本價格的按照醫(yī)療服務(wù)的價格收費，這種雙重的服務(wù)提供方式，再加上目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)尚未有系統(tǒng)的績效考核辦法，客觀上使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更不重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)，這樣就可以“創(chuàng)造出”更多的醫(yī)療服務(wù)對象。因此，只有在國家基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范及基于成本的價格目錄出臺之后，再結(jié)合現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能才能實現(xiàn)真正轉(zhuǎn)變；也只有在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以近于成本價格提供了基本醫(yī)療服務(wù)、同時免費提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位才*轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)。就目前而言，基本醫(yī)療服務(wù)的界定還需在理論上研制，現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄也尚需實踐的檢驗和修正。因而，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的*轉(zhuǎn)變尚需要較長一段時間方能實現(xiàn)。

2.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)配套改革需進一步深化和落實

先，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償機制必須進一步明確和落實。上文已述，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》（2010）對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的財政補償內(nèi)容進行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來，在范圍內(nèi)，縣級政府的財力增長遠低于其所負責的公共服務(wù)支出的增長速度?！秶鴦?wù)院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫(yī)改開始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數(shù)的28.7%。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革必然對較多地區(qū)的縣級財政造成較大負擔，同時也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實施后，均次門診或住院藥品費用未真正體現(xiàn)出藥品零加成的主要原因之一。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據(jù)的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實行縣級財政與上級財政轉(zhuǎn)移支付共同負責的政策，以真正理清社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制，同時將其嚴格落實，以保障社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變。其次，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫(yī)改之前，我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員均是以市場為導向的。Yip(2010)對我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生行為做出了的闡述，即醫(yī)生的收入同所開具處方的藥品及醫(yī)學檢查的價格呈正比例；如果不改變醫(yī)生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是難以擺脫市場導向的，也不可能真正將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘詸C構(gòu)[10]。新醫(yī)改之后，雖然社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行了績效工資等制度，但醫(yī)務(wù)人員的績效工資依然未擺脫與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量等關(guān)聯(lián)。在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、財政投入依據(jù)明確之后，醫(yī)務(wù)人員的收入分配機制需要重新界定。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工作崗位不同而設(shè)置科學合理的崗位職責，醫(yī)務(wù)人員的收入應(yīng)根據(jù)其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來進行系統(tǒng)績效考核。醫(yī)務(wù)人員崗位職責與績效考核的原則應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員的收入與兩項內(nèi)容無關(guān)聯(lián)，即與所開具處方的內(nèi)容無關(guān)聯(lián)、與機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無關(guān)聯(lián)；而與兩項內(nèi)容必有關(guān)聯(lián)，即與服務(wù)對象（包括患者與公共衛(wèi)生服務(wù)健康人群的滿意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績效考核結(jié)果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入分配與績效考核指導標準是推進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與提高其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大區(qū)別是國外的社區(qū)衛(wèi)生是以全科醫(yī)生為主體的服務(wù)，而我國在新醫(yī)改之前并無正規(guī)的全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。國外的全科醫(yī)生由來已久，具有良好的、的培訓，全科醫(yī)生也具有很高的社會地位。我國的高等醫(yī)學教育系統(tǒng)中沒有全科醫(yī)學這一學科，而且也未有統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）是我國*提出建立全科醫(yī)生的規(guī)劃和培養(yǎng)方案，但目前階段全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要通過基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師進行1-2年的轉(zhuǎn)崗培訓的方式來進行，這同發(fā)達國家全科醫(yī)生的培養(yǎng)具有本質(zhì)區(qū)別。而且在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系大環(huán)境下，秀的醫(yī)學人才，尤其是的醫(yī)學人才不愿意成為全科醫(yī)生，更愿意選擇在大醫(yī)院工作，無論是社會地位還是收入，目前我國大醫(yī)院醫(yī)生的工作是全科醫(yī)生無法可比的。發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的設(shè)計是“診在社區(qū)，大病在醫(yī)院”，這充分體現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛(wèi)生服務(wù)工作的理念。在這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系設(shè)計的前提下，由于全科醫(yī)生具有居民“診”的權(quán)力，只有經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，患者才可以去醫(yī)院就診，全科醫(yī)生社會地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫(yī)改目前也提倡“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）進而又提出“診在社區(qū)”，這均符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念，但目前尚未有類似于國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的系統(tǒng)規(guī)劃和政策法規(guī)要求的居民必須選社區(qū)就診，因而“診在社區(qū)”的提倡必然無法實現(xiàn)。上述分析所提示的新醫(yī)改后每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療人次數(shù)基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)、以法規(guī)形式保障“診在社區(qū)”、提高全科醫(yī)生的社會地位，真正實現(xiàn)由全科醫(yī)生團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的本質(zhì)要素和基礎(chǔ)條件。

結(jié)語

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和發(fā)展的基石，也是決定一個國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特征進行了重新界定，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)由新醫(yī)改之前的市場化導向的發(fā)展模式將轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民提供近于成本價格的基本醫(yī)療服務(wù)和免費的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性機構(gòu)。本文對新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)變的效果進行了評估，結(jié)果提示：醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運行起到了一定的影響，但主要體現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，對于其醫(yī)療服務(wù)的影響不大；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的各項改革政策在實施中均存在一定的問題，尤其是范圍內(nèi)藥品零差價政策未真正落實；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要實現(xiàn)功能定位的*轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰^長的時間，而且必須基于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)務(wù)人員收入分配機制改革、全科醫(yī)生的系統(tǒng)培養(yǎng)等配套政策和必要條件同步改革的基礎(chǔ)上。